Nom i cognoms:	*
Adreça:
Codi Postal:	* (Ubicació vivenda a assegurar)
Població:
Telèfon:	*
Fax:
E-mail:
Tipus de vivenda:              Principal                   Secundaria *
Planta baixa Pis Vivenda unifamiliar adossada Xalet
Any de construcció / darrera reforma *
Superfície construïda	m2 *
Situació de la vivenda: *
Dins el centre urbà En urbanització En despoblat (a +1 Km. del casc urbà)
Proteccions:
Vidre exclusivament Reixes a totes les obertures. Porticons o persianes de fusta o alumini a totes les obertures. Altres
Té alarma                                       SI        NO *
Alarma connectada a central            SI        NO
Capitals a assegurar
Continent o edificació:	€  Immoble, tanques, murs, calefacció, aire condicionat, mobles de cuina, etc. i en general tot el que esta unit al immoble ( toldos, tancaments de terrasses, etc.).
Obres de reforma:	€   Obres de reforma ( millores de caràcter fix  incorporades per  l'arrendatari)
Valor piscina:	€
Contingut format per:
Mobiliari general:	€
Joies	€
Objectes de valor	€ Quadres, objectes d'art,  antiguitats,  pelleteria fina,  col·leccions,  altres objectes de valor especial.
Desitjo rebre la informació per mitjà de:
E-mail Fax Telèfon Correu Visita d'un comercial.           en persona a l'oficina de Duñach a Roses en persona a l'oficina de Duñach d'Empuriabrava