| Nom i cognoms: |
*
|
| Data naixement: |
Dia:Mes:Any:*
|
| Professió: |
*
|
| Adreça: |
|
| Codi Postal: |
*
|
| Població: |
|
| Telèfon: |
*
|
| Fax: |
|
| E-mail: |
|
|
|
Dades del
vehicle
|
|
Propietari:
Particular
Empresa
|
| Matrícula: |
|
| Any 1ª matriculació: |
* |
| Tipus de
vehicle: indiqui marca, model i any.*
|
-
*
|
| Nº places |
|
| Disposa de baca: |
SI
NO |
| Enganx per remolc |
SI
NO *
|
| Valor vehicle: |
€
|
|
Valor accessoris:
|
€
*valor extras no incorporats al preu
base del vehicle |
| Km. que recorre l'any? |
Km. |
| Dades de
l'assegurança actual |
Disposa actualment
d'assegurança?
SI
NO
Tipus:
Tot
risc Tercers |
|
|
| Té
bonificació en l'actual assegurança?
SI
NO % |
| Dades
del conductor habitual: |
| Data naixement: |
Dia:Mes:Any:*
|
| Data exp. carnet: |
Dia:Mes:Any:*
|
| Sexe: |
Home
Dona
* |
| Estat
civil: |
* |
| Si
condueix ocasionalment el vehicle un menor de 25 anys i menys de 2 anys de
carnet, faciliti data
de naixement, data expedició carnet, sexe i estat civil. |
|
| Indiqui de quines cobertures vol
cotització?: |
- Tercers
(1)
- Tercers
amb vidres
- Tercers
amb vidres i robatori
- Tercers
amb vidres, robatori i incendi
- Tot
risc sense franquícia
- Tot
risc amb franquícia
- (1) Per turismes i similars: Responsabilitat Civil Obligatòria i
suplementaria, Defensa, Fiances i Reclamació, Accidents Conductor i
Assistència en viatge
Per altres tipus vehicles: a concretar
|
Observacions:
|
| Desitjo
rebre la informació per mitjà de: |
E-mail
Fax
Telèfon
Correu
Visita
d'un comercial
en
persona a l'oficina de Duñach a Roses
en
persona a l'oficina de Duñach d'Empuriabrava
|