Comunicación de siniestros

Rellene este formulario y nos pondremos en contacto con usted.

* Campos obligatorios

 
Nombre y apellidos: *
Dirección: *
Codigo Postal: *

Población:

Teléfono: *

Fax:

E-mail:
Aseguradora* Nº de* póliza Tipo* de seguro
Causa:*
Incendio             Robo            Agua
Responsabilidad civil             Vandalismo            Colisión
Otros
DiaMesAño*

Hora:*

 Lugar:*
Descripción accidente:*
Daños apreciados/sufridos:*
Datos contrario:*
Lesionados: Si     No*
Tipo de lesión:
Testimonios Si     No*
Datos testimonios:
Intervino la autoridad: Si     No*
Autoridad que intervino:
Para cualquier aclaración contacten por:
E-mail
Fax
Teléfono
Correo