| Prénom et nom: |
*
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| Date de naissance: |
Jour:Mois:Année:*
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| Date permis bateau: |
Jour:Mois:Année:*
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| Adresse en Espagne: |
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| Code Postal: |
*
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| Ville: |
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| Téléphone: |
*
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| Fax: |
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| E-mail: |
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| Données du bateau
: |
| Nom: |
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| Pays d’immatriculation: |
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| Marque et modèle: |
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| Année 1ère. immatriculation: |
*
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| Nº de places autorisées: |
*
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Vitesse en noeuds:
|
* |
|
Longueur:
|
* |
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Zone de navigation::
|
eaux espagnoles et françaises*
Mediterranée européenne
Autres. |
| Puissance
HP totale: |
* |
| Voulez-vous assurer la coque: |
Oui Non |
| Valeur
coque: |
€ |
| Valeur
accessoires: |
€
*equipément de securité et éléments non incorporés d’origine |
| Lieu
habituel d’amarrage: |
|
| Valeur
remorque: |
€ |
| Enlèvement de l’épave: |
Oui
Non
€ |
| Responsabilité
Civile: |
Oui
Non
336.566,78 €
601.012.10
€
901.518,16
€
|
| Protection
juridique comprise: |
Oui Non |
| Assistance
en mer: |
Oui
Non |
| Practique
squi nautique comprise: |
Oui
Non |
| Squieur: |
Oui
Non
Nº |
| Observations: |
|
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|
| Je
voudrais recevoir l'information par: |
-
E-mail
-
Fax
-
Téléphone
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Courrier
-
Une visite personnelle sur place du Courtier.
En personne dans le bureau de Duñach à Roses
En personne dans le bureau de Duñach à Empuriabrava
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