| Prénom et nom: |
*
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| Date de naissance: |
Jour:Mois:Année:*
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| Date permis bateau: |
Jour:Mois:Année:*
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| Adresse en Espagne: |
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| Code Postal: |
*
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| Ville: |
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| Téléphone: |
*
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| Fax: |
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| E-mail: |
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| Données du bateau
: |
| Nom: |
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| Pays d’immatriculation: |
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| Marque et modèle: |
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| Matériel de construction: |
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| Année 1ère. immatriculation: |
*
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| Nº de places autorisées: |
*
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Vitesse en noeuds:
|
* |
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Longueur:
|
* |
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Largeur:
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Tirant d’eau:
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Déplacement:
|
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Zone de navigation:
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eaux espagnoles et françaises*
Mediterranée européenne
Autres. |
| Nº de
moteurs: |
Inbord
Hors-bord |
| Marque moteur: |
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| Combustible: |
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| Puissance HP total: |
* |
| Valeur coque: |
€ |
| Valeur moteur: |
€ |
| Valeur accessoires: |
€
*equipément de securité et éléments non incorporés d’origine |
| Valeur effets personnels: |
€
*vêtements, jumelles, appareils d’image, équipement de pêche, etc. |
| Lieu habituel d’amarrage: |
|
| Bateau auxiliaire: |
Oui Non |
| Valeur de l’auxiliaire: |
€ |
| Moteur auxiliaire: |
Oui
Non |
| Valeur moteur auxiliaire: |
€ |
| Valeur remorque |
€ |
| Enlèvement de l’épave |
Oui
Non
€ |
| Responsabilité Civile: |
Oui
Non
336.566,78 €
601.012.10
€
901.518,16
€
|
| Protection juridique comprise: |
Oui Non |
| Assistance en mer: |
Oui
Non |
| Practique squi nautique comprise: |
Oui
Non |
| Squieur: |
Oui
Non
Nº |
| Observations: |
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