| Nom et prénom: |
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| Date de naissance: |
Jour:Mois:Année:*
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| Profession: |
*
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| Adresse: |
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| Code postal: |
*
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| Localité: |
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| Téléphone: |
*
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| Fax: |
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| E-mail: |
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Information du véhicule automobile
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Propriétaire:
Société
Particulier
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| Nº d'Immatriculation: |
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| Année première mise en circulation: |
* |
| Type de véhicule : marque, modèle et année.*
|
-
*
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| Nombre de places: |
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| Disposez-vous de bâche: |
OUI
NO |
| Disposez-vous de crochet remorque: |
OUI
NO *
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| Valeur véhicule: |
€
|
|
Valeur d'accessoires:
|
€
équipement adapté de manière permanente et non adapté
dans le prix de base du véhicule |
| Km. par an: |
Km. |
| Détails de l'assurance actuelle/precedente |
Disposez vous actuellement d'assurance? OUI
NO
Type
d'assurance: Tout risque
Tiers |
Est que vous avez de bonus dans
votre assurance
actuelle?
OUI
NO % |
| Cordonnées du conducteur principal: |
| Date de naissance: |
Jour:Mois:Année:*
|
| Date premier permis de conduire: |
Jour:Mois:Année:*
|
| Sexe: |
Masculin
Féminin
* |
| Situation de famille: |
* |
| Le véhicule, sera t-il conduit ocasionellement par une personne de - 25 ans, et-ou avec moins de 2 ans d'expérience? Veuillez indiquer s.v.p. date de naissance, détails de permis de conduire, sexe et la situation de famille: |
|
| Indiquez s'il vous plaît quelles couvertures vous désirez: |
- Tiers uniquement
(1)
- Tiers avec bris
glaces/fenêtres
- Tiers avec bris
glaces/fenêtres et vol
- Le tiers avec bris
glaces/fenêtres, vol et incendie
- Tout risque sans franchisse
- Tout risque avec franchisse
- (1)
Pour voitures de tourisme et semblable : Responsabilité Civil obligatoire, Responsabilité Civile illimitée supplémentaire, protection juridique, cautions, accident du conducteur, dépenses médicales et assistance en voyage.
Pour d'autres types de véhicules (motocicletes, motorhomes,véhicules commerciaux) : spécifiez s'il vous plaît
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Observations:
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| Je voudrais recevoir l'information par: |
E-mail
Fax
Téléphone
Courrier
Une visite personnelle sur place du Courtier
En
personne dans le bureau de Duñach à Roses
En
personne dans le bureau de Duñach à Empuriabrava
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