Rapport de sinistre

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Assureur* Nº de la* police Genre* d’assurance
Cause:*
Incendie             Vol            Dégats d’eau
Responsabilité civile             Vandalisme            Collision
Autres
JourMoisAnnée*

Heure:*

 Lieu:*
Description de l’accident:*
Dommages subis:*
Données du contraire:*
Blessés: Oui     Non*
Genre de lésion:
Témoins Oui     Non*
Données de témoins:
Est-ce que l’autorité/ police a été informée? Oui     Non*
Autorité / police qui a intervenu?:
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